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La amitriptilina La tendencia suicida y fármacos antidepresivos: Los antidepresivos aumentaron el riesgo en comparación con el placebo de pensamiento y comportamiento suicida (tendencia suicida) en niños, adolescentes y adultos jóvenes en estudios a corto plazo del trastorno depresivo mayor (TDM) y otros trastornos psiquiátricos. Cualquiera que considere el uso de la amitriptilina comprimidos de clorhidrato o cualquier otro antidepresivo en un niño, adolescente o adulto joven debe sopesar este riesgo con la necesidad clínica. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con placebo en adultos más allá de los 24 años; hubo una reducción en el riesgo con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 65 años. La depresión y otros trastornos psiquiátricos son a su vez asociados con un aumento en el riesgo de suicidio. Los pacientes de todas las edades que se inician en la terapia con antidepresivos deben ser controlados de manera adecuada y observados de cerca por el empeoramiento clínico, tendencias suicidas, o cambios inusuales en el comportamiento. Las familias y los cuidadores deben ser advertidos de la necesidad de una estrecha observación y la comunicación con el prescriptor. El clorhidrato de amitriptilina no está aprobado para su uso en pacientes pediátricos. (Ver ADVERTENCIAS:. Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio PRECAUCIONES: Información para pacientes y precauciones: uso pediátrico.) Descripción amitriptilina La amitriptilina HCl, un derivado dibenzocycloheptadiene, es un compuesto blanco, o prácticamente blanco, inodoro, cristalino que es libremente soluble en agua y alcohol. Se designa químicamente como 10,11-dihidro-N, N-dimetil-5 H dibenzo [a, d] cycloheptene - y Delta; 5. y gamma; hidrocloruro de propilamina. Tiene la siguiente fórmula estructural: Cada comprimido para administración oral contiene 10, 25, 50, 75, 100, o 150 mg de amitriptilina clorhidrato. Los ingredientes inactivos incluyen sílice coloidal anhidra, croscarmelosa de sodio, lactosa (monohidrato), lecitina, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, alcohol de polivinilo, óxido de hierro rojo, talco, dióxido de titanio y goma de xantano. La amitriptilina - Farmacología Clínica La amitriptilina HCl es un antidepresivo con efectos sedantes. Su mecanismo de acción en el hombre no se conoce. No es un inhibidor de la monoamino oxidasa y no actúa principalmente mediante la estimulación del sistema nervioso central. La amitriptilina inhibe el mecanismo de bomba de membrana responsable de la captación de norepinefrina y serotonina en las neuronas adrenérgicos y serotoninérgicos. Farmacológicamente, esta acción puede potenciar o prolongar la actividad neuronal desde la recaptación de estas aminas biógenas es fisiológicamente importante en la terminación de la actividad de la transmisión. Esta interferencia con la recaptación de noradrenalina y / o serotonina se cree por algunos que la base de la actividad antidepresiva de la amitriptilina. Indicaciones y uso de amitriptilina Para el alivio de los síntomas de la depresión. La depresión endógena es más probable que ser aliviado que son otros estados depresivos. Contraindicaciones El clorhidrato de amitriptilina está contraindicado en pacientes que han mostrado hipersensibilidad previa a la misma. No debe administrarse junto con inhibidores de la monoamino oxidasa. hiperpiréticos crisis, convulsiones severas y muertes han ocurrido en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos y la inhibición de la monoaminooxidasa fármacos simultáneamente. Cuando se desea reemplazar un inhibidor de monoamina oxidasa con clorhidrato de amitriptilina, un mínimo de 14 días debe permitirse que transcurra después de la primera se suspendió. clorhidrato de amitriptilina debe entonces iniciarse con precaución con aumento gradual de la dosificación hasta que se logra una respuesta óptima. El clorhidrato de amitriptilina no se debe administrar con cisaprida debido a la posibilidad de aumento del intervalo QT y un mayor riesgo de arritmia. Este medicamento no se recomienda para su uso durante la fase aguda de la recuperación después de un infarto de miocardio. advertencias Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto para adultos y niños, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y / o la aparición de ideación y comportamiento suicida (tendencia suicida) o cambios inusuales en el comportamiento, ya sea o no que están tomando medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos propios son los predictores más fuertes de suicidio. No ha sido una preocupación desde hace mucho tiempo, sin embargo, que los antidepresivos pueden tener un papel en la inducción de empeoramiento de la depresión y la aparición de tendencias suicidas en algunos pacientes durante las primeras fases del tratamiento. análisis agrupados de los ensayos controlados con placebo a corto plazo de los fármacos antidepresivos (ISRS y otros) mostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas (tendencia suicida) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (de entre 18 y 24) con depresivo mayor trastorno (MDD) y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con placebo en adultos más allá de los 24 años; hubo una reducción con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 65 años. Los análisis combinados de los ensayos controlados con placebo en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 ensayos a corto plazo de 9 fármacos antidepresivos en más de 4400 pacientes. Los análisis combinados de los ensayos controlados con placebo en adultos con trastorno depresivo mayor u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 295 ensayos a corto plazo (duración media de 2 meses) de 11 fármacos antidepresivos en más de 77.000 pacientes. Hubo una considerable variación en el riesgo de suicidio entre los fármacos, pero una tendencia hacia un aumento en los pacientes más jóvenes para casi todos los fármacos estudiados. No hubo diferencias en el riesgo absoluto de las tendencias suicidas a través de las diferentes indicaciones, con mayor incidencia en el TDM. Las diferencias de riesgo (drogas vs placebo), sin embargo, eran relativamente estables dentro de los estratos de edad y en todas las indicaciones. Estas diferencias de riesgo (diferencia de la droga placebo en el número de casos de riesgo de suicidio por cada 1000 pacientes tratados) se proporcionan en la Tabla 1. Diferencia de drogas con placebo en Número de casos de suicidio No hay suicidios ocurrieron en cualquiera de los ensayos pediátricos. Hubo suicidios en los ensayos en adultos, pero el número no fue suficiente para llegar a una conclusión sobre el efecto del fármaco sobre el suicidio. Se desconoce si el riesgo se extiende a las tendencias suicidas uso a largo plazo, es decir, más allá de varios meses. Sin embargo, hay pruebas sustanciales de los ensayos de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión. Todos los pacientes que están siendo tratados con antidepresivos para cualquier indicación deben ser monitorizados de forma adecuada y observados de cerca por el empeoramiento clínico, tendencias suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de un curso de la terapia con medicamentos, o en momentos de cambios de dosis, tanto a aumentos o disminuye. Los siguientes síntomas, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (Inquietud psicomotora), hipomanía y manía, han sido reportados en pacientes adultos y pediátricos están siendo tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor, así como para otras indicaciones, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos. Aunque no se ha establecido una relación causal entre la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y / o la aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que estos síntomas puedan ser precursores de la tendencia suicida emergente. Se debería considerar la posibilidad de cambiar el régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de suspender la medicación, en pacientes cuya depresión es persistentemente peor, o que están experimentando tendencias suicidas o síntomas que pueden ser precursores de la depresión o tendencias suicidas empeoramiento emergente, especialmente si estos síntomas son severos, abrupta en el inicio, o no eran parte del paciente y rsquo; s síntomas que se presentan. Las familias y los cuidadores de los pacientes que están siendo tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor u otras indicaciones, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos, deben ser alertados sobre la necesidad de controlar a los pacientes para la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento, y los otros síntomas descritos anteriormente , así como la aparición de tendencias suicidas, y reportar estos síntomas de inmediato a los proveedores de atención de salud. Este seguimiento debe incluir la observación diaria de las familias y cuidadores. Las recetas de clorhidrato de amitriptilina deben ser escritos para la mínima cantidad de comprimidos adecuada para un buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis. Examinar pacientes para el Trastorno Bipolar Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno bipolar. Se cree generalmente (aunque no se ha establecido en ensayos controlados) que el tratamiento de un episodio de este tipo con un antidepresivo solo puede aumentar la probabilidad de precipitación de un episodio mixto / maníaco en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Si alguno de los síntomas descritos anteriormente representan una conversión de este tipo es desconocido. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si están en riesgo de trastorno bipolar; esta evaluación debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Cabe señalar que el clorhidrato de amitriptilina no está aprobado para uso en el tratamiento de la depresión bipolar. clorhidrato de amitriptilina puede bloquear la acción antihipertensiva de guanetidina o compuestos que actúan de manera similar. Se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones y, debido a su acción de atropina-como, en pacientes con antecedentes de retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o aumento de la presión intraocular. En los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, incluso las dosis promedio pueden precipitar un ataque. Los pacientes con trastornos cardiovasculares deben ser observados de cerca. fármacos antidepresivos tricíclicos, incluyendo clorhidrato de amitriptilina, particularmente cuando se administra en dosis altas, se han reportado para producir arritmias, taquicardia sinusal y prolongación del tiempo de conducción. El infarto de miocardio y accidente cerebrovascular se han reportado con fármacos de esta clase. Se requiere una estrecha supervisión cuando se da clorhidrato de amitriptilina a pacientes con hipertiroidismo o los que reciben medicamentos para la tiroides. La amitriptilina puede mejorar la respuesta al alcohol y los efectos de los barbitúricos y otros depresores del SNC. En los pacientes que pueden usar alcohol en exceso, hay que tener en cuenta que la potenciación puede aumentar el peligro inherente a cualquier intento de suicidio o sobredosis. El delirio se ha reportado con la administración concurrente de amitriptilina y disulfiram. Uso en el Embarazo Embarazo Categoría C Los efectos teratogénicos no se observaron en los ratones, ratas, conejos o cuando amitriptilina se administró oralmente a dosis de 2 a 40 mg / kg / día (hasta 13 veces la dosis máxima recomendada en humanos 1). Los estudios en la literatura han demostrado amitriptilina ser teratogénicos en ratones y hámsters cuando se administra por diferentes vías de administración a dosis de 28 a 100 mg / kg / día (de 9 a 33 veces la dosis máxima recomendada en humanos), la producción de múltiples malformaciones. Otro estudio en la rata informó que una dosis oral de 25 mg / kg / día (8 veces la dosis máxima recomendada en humanos) producido retrasos en la osificación de los cuerpos vertebrales fetales sin otros signos de toxicidad embrionaria. En conejos, se informó de una dosis oral de 60 mg / kg / día (20 veces la dosis máxima recomendada en humanos) para causar osificación incompleta de los huesos craneales. La amitriptilina ha demostrado para cruzar la placenta. Aunque no se ha establecido una relación causal, ha habido algunos informes de eventos adversos, incluyendo efectos sobre el SNC, deformidades en las extremidades, o retraso en el desarrollo, en los bebés cuyas madres habían tomado amitriptilina durante el embarazo. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El clorhidrato de amitriptilina debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto. 1 Basado en una dosis máxima recomendada de amitriptilina de 150 mg / día o 3 mg / kg / día para un paciente de 50 kg. Las madres lactantes La amitriptilina se excreta en la leche materna. En un informe en el que un paciente recibió amitriptilina 100 mg / día, mientras que amamanta a su bebé, los niveles de entre 83 y 141 ng / ml se detectaron en la madre y el rsquo; s suero. Los niveles entre 135 y 151 ng / ml fueron encontradas en la leche materna, pero no hay rastro de la droga puede ser detectada en el recién nacido y rsquo; s suero. Debido al potencial de reacciones adversas graves en los lactantes de amitriptilina, una decisión debe decidir si interrumpir la lactancia o suspender el fármaco, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre. Uso en pacientes pediátricos En vista de la falta de experiencia con el uso de este fármaco en pacientes pediátricos, no se recomienda en la actualidad para los pacientes menores de 12 años de edad. precauciones Los pacientes esquizofrénicos pueden desarrollar aumento de los síntomas de la psicosis; pacientes con sintomatología paranoide pueden tener una exageración de estos síntomas. Los pacientes con depresión, particularmente aquellos con enfermedad maníaco-depresiva conocida, pueden experimentar un cambio a manía o hipomanía. En estas circunstancias, la dosis de amitriptilina puede ser reducido o un importante tranquilizante como perfenazina puede administrarse al mismo tiempo. La posibilidad de suicidio en los pacientes deprimidos se mantiene hasta que se produzca una remisión significativa. Potencialmente pacientes suicidas no deben tener acceso a grandes cantidades de esta droga. Recetas deben ser escritas para la cantidad más pequeña posible. La administración concomitante de la terapia de electroshock y clorhidrato de amitriptilina puede aumentar los riesgos asociados con este tipo de tratamiento. Dicho tratamiento debe limitarse a pacientes en los que es esencial. Cuando sea posible, el medicamento debe suspenderse varios días antes de la cirugía electiva. Se han reportado tanto la elevación y el descenso de los niveles de azúcar en la sangre. El clorhidrato de amitriptilina debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Información para los pacientes Prescriptores u otros profesionales de la salud deben informar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores acerca de los beneficios y riesgos asociados con el tratamiento con clorhidrato de amitriptilina y debe aconsejarlos en su uso apropiado. Una guía de la medicación del paciente sobre y ldquo; Antidepresivos Medicamentos, depresión y otras enfermedades mentales graves, y pensamientos suicidas o acciones & rdquo; está disponible para clorhidrato de amitriptilina. El médico o profesional de la salud debe instruir a los pacientes, sus familias y sus cuidadores para leer la Guía del medicamento y debe ayudarles a comprender su contenido. Los pacientes deben tener la oportunidad de discutir el contenido de la Guía del medicamento y para obtener respuestas a cualquier pregunta que puedan tener. El texto completo de la Guía del medicamento se reproduce al final de este documento. Los pacientes deben ser advertidos de los siguientes temas y se les pidió a alertar a su prescriptor si éstas se producen al tomar clorhidrato de amitriptilina. Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio Los pacientes, sus familias y sus cuidadores deben ser animados a estar alerta ante la aparición de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (Inquietud psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales en el comportamiento , empeoramiento de la depresión y la ideación suicida, sobre todo al principio del tratamiento antidepresivo y cuando la dosis se ajusta hacia arriba o hacia abajo. Las familias y los cuidadores de los pacientes deben ser advertidos de buscar la aparición de estos síntomas sobre la base del día a día, ya que los cambios pueden ser abruptos. Estos síntomas deben ser reportados al paciente y rsquo; médico o profesional de la salud s, sobre todo si son graves, de comienzo brusco, o no eran parte del paciente y rsquo; s que presenta síntomas. Este tipo de síntomas pueden estar asociados con un mayor riesgo de pensamientos y conductas suicidas e indican la necesidad de un seguimiento muy cercano y, posiblemente, los cambios en la medicación. Durante el tratamiento con clorhidrato de amitriptilina, los pacientes deben ser advertidos de que el posible deterioro de la capacidad mental y / o física necesaria para el desempeño de las tareas peligrosas, como manejar maquinaria o conducir un vehículo de motor. Interacciones con la drogas Algunos pacientes pueden experimentar un gran aumento en la concentración de amitriptilina en presencia de topiramato y cualquier ajuste de la dosis de amitriptilina debe hacerse de acuerdo con la respuesta clínica del paciente y no sobre la base de los niveles plasmáticos. Fármacos metabolizados por P450 2D6 La actividad bioquímica de la metabolización de medicamentos isoenzima citocromo P450 2D6 (debrisoquina hidroxilasa) se reduce en un subconjunto de la población caucásica (alrededor de 7 a 10% de los caucásicos son los llamados y ldquo; pobres metabolizadores & rdquo;); estimaciones fiables de la prevalencia de la reducción de la actividad de isoenzimas P450 2D6 entre las poblaciones de Asia, África y otras aún no están disponibles. metabolizadores pobres tienen mayores que las concentraciones plasmáticas esperadas de los antidepresivos tricíclicos (ATC) cuando se administran dosis habituales. Dependiendo de la fracción de fármaco metabolizado por P450 2D6, el aumento en la concentración de plasma puede ser pequeña, o bastante grande (aumento 8 veces en el AUC plasmática de la TCA). Además, ciertos fármacos inhiben la actividad de esta isoenzima y hacen metabolizadores normales parecen a los metabolizadores pobres. Un individuo que es estable en una dosis dada de TCA puede llegar a ser bruscamente tóxico cuando se administra uno de estos fármacos inhibidores de la terapia concomitante. Los fármacos que inhiben el citocromo P450 2D6 incluyen algunos que no son metabolizados por la enzima (quinidina; cimetidina) y muchos que son sustratos de P450 2D6 (muchos otros antidepresivos, fenotiazinas y el Tipo 1C antiarrítmicos propafenona y flecainida). Mientras que todos los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo, fluoxetina, sertralina y paroxetina, inhibir P450 2D6, y pueden variar en el grado de inhibición. La medida en que las interacciones SSRI-TCA pueden plantear problemas clínicos dependerá del grado de inhibición y la farmacocinética del SSRI involucrados. Sin embargo, se indica precaución en la administración conjunta de los ATC con cualquiera de los ISRS y también en la conmutación de una clase a la otra. De particular importancia, el tiempo suficiente debe transcurrir antes de iniciar el tratamiento TCA en un paciente que está siendo retirado de la fluoxetina, dada la larga vida media de los padres y el metabolito activo (por lo menos 5 semanas puede ser necesario). El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos con fármacos que pueden inhibir el citocromo P450 2D6 puede requerir dosis más bajas que normalmente se prescribe para cualquiera de los antidepresivos tricíclicos u otro fármaco. Además, cada vez que uno de estos otros fármacos se retira del co-terapia, puede ser necesario aumentar la dosis de antidepresivo tricíclico. Es deseable monitorizar los niveles plasmáticos de TCA cada vez que un TCA va a ser coadministrado con otro fármaco conocido por ser un inhibidor del citocromo P450 2D6. Los inhibidores de la monoamino oxidasa & ndash; ver sección Contraindicaciones. compuestos guanetidina o que actúan de manera similar; medicamentos para la tiroides; el alcohol, los barbitúricos y otros depresores del SNC; y el disulfiram y ndash; véase la sección ADVERTENCIAS. Cuando se administra amitriptilina con agentes anticolinérgicos o fármacos simpaticomiméticos, incluyendo epinefrina combinada con anestésicos locales, la supervisión estrecha y un ajuste cuidadoso de la dosis son obligatorios. Hiperpirexia se ha informado cuando se administra amitriptilina con agentes anticolinérgicos o con fármacos neurolépticos, especialmente cuando hace calor. El íleo paralítico puede ocurrir en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos en combinación con fármacos de tipo anticolinérgico. La cimetidina se informó de reducir el metabolismo hepático de ciertos antidepresivos tricíclicos, retrasando así la eliminación y el aumento de las concentraciones en estado estacionario de estos fármacos. efectos clínicamente significativos se han reportado con los antidepresivos tricíclicos cuando se utiliza de forma concomitante con cimetidina. Los aumentos en los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos, y en la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios, particularmente anticolinérgico, se ha informado cuando se añadió cimetidina para el régimen de medicamentos. La interrupción de la cimetidina en pacientes bien controlados que reciben antidepresivos tricíclicos y cimetidina puede disminuir los niveles plasmáticos y la eficacia de los antidepresivos. Se recomienda precaución si los pacientes reciben dosis grandes de etoclorovinol simultáneamente. delirio transitorio ha sido reportado en pacientes que fueron tratados con un gramo de etoclorovinol y de 75 a 150 mg de clorhidrato de amitriptilina. uso geriátrico La experiencia clínica no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y jóvenes. En general, la dosis para un paciente anciano debe ser cauteloso, que suele comenzar en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, enfermedad concomitante y otra terapia con fármacos en pacientes de edad avanzada. Los pacientes geriátricos son particularmente sensibles a los efectos secundarios anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos incluyendo clorhidrato de amitriptilina. efectos anticolinérgicos periféricos incluyen taquicardia, retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca, visión borrosa, y la exacerbación del glaucoma de ángulo estrecho. del sistema nervioso central efectos anticolinérgicos incluyen deterioro cognitivo, enlentecimiento psicomotor, confusión, sedación y delirio. Los pacientes ancianos que toman clorhidrato de amitriptilina pueden estar en mayor riesgo de caídas. Los pacientes ancianos deben comenzar con dosis bajas de clorhidrato de amitriptilina y observados de cerca (véase Dosis y vía de administración). uso pediátrico La seguridad y eficacia en la población pediátrica No se ha establecido (véase el recuadro ADVERTENCIA y Advertencias: Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio). Cualquiera que considere el uso de amitriptilina en un niño o adolescente debe sopesar los riesgos potenciales con la necesidad clínica. Reacciones adversas Dentro de cada categoría las siguientes reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad. Incluido en la lista son algunas reacciones adversas que no han sido reportados con este medicamento específico. Sin embargo, las similitudes farmacológicas entre los fármacos antidepresivos tricíclicos requieren que cada una de las reacciones de ser considerados cuando se administra amitriptilina. Cardiovasculares: infarto de miocardio; carrera; cambios en el ECG no específicos y los cambios en la conducción AV; bloqueo cardíaco; arritmias; hipotensión, hipotensión ortostática en particular; síncope; hipertensión; taquicardia; palpitación. Sistema nervioso central y neuromuscular: Coma; convulsiones; alucinaciones; ilusiones; estados de confusión; desorientación; incoordinación; ataxia; temblores; neuropatía periférica; entumecimiento, hormigueo y parestesias de las extremidades; síntomas extrapiramidales, incluyendo movimientos involuntarios anormales y discinesia tardía; disartria; concentración perturbada; emoción; ansiedad; insomnio; inquietud; pesadillas; somnolencia; mareo; debilidad; fatiga; dolor de cabeza; El síndrome de secreción inadecuada de ADH (hormona antidiurética); tinnitus; alteración en los patrones de EEG. Anticolinérgico: El íleo paralítico, hiperpirexia; retención urinaria, dilatación de las vías urinarias; estreñimiento; visión borrosa, trastornos de acomodación, aumento de la presión ocular, midriasis; boca seca. Alérgica: sarpullido; urticaria; fotosensibilización; El edema de la cara y la lengua. Hematológicas: depresión de la médula ósea, incluso agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia; púrpura; eosinofilia. Gastrointestinales: Rara vez la hepatitis (incluyendo la función hepática alterada e ictericia); náusea; malestar epigástrico; vómitos; anorexia; estomatitis; peculiar sabor; Diarrea; edema de la parótida; lengua negro. Endocrino: hinchazón testicular y ginecomastia en el varón; aumento de las mamas y galactorrea en la hembra; aumento o disminución de la libido; impotencia; la elevación y el descenso de los niveles de azúcar en la sangre. Otros: La alopecia; edema; la ganancia o pérdida de peso; frecuencia urinaria; aumento de la transpiración. Síntomas de abstinencia Después de la administración prolongada, la interrupción brusca del tratamiento puede producir náuseas, dolor de cabeza y malestar general. la reducción gradual de la dosis se ha observado que produce, dentro de dos semanas, los síntomas transitorios, incluyendo irritabilidad, inquietud y sueño y trastornos del sueño. Estos síntomas no son indicativos de la adicción. En raras ocasiones, se han notificado de manía o hipomanía que ocurren dentro de 2 a 7 días después de la suspensión del tratamiento crónico con antidepresivos tricíclicos. Relación causal Desconocido Otras reacciones reportadas en circunstancias en las que no pudo establecerse una relación causal, se enumeran para servir como alertar a los médicos información: Cuerpo como un todo: síndrome similar al lupus (artritis migratoria, ANA positivo y factor reumatoide). Digestivo: insuficiencia hepática, ageusia. Eventos adversos posteriores a la comercialización Un síndrome similar al síndrome neuroléptico maligno (SNM) ha sido muy raros, después de iniciar o aumentar la dosis de clorhidrato de amitriptilina, con y sin medicamentos concomitantes que se sabe causan NMS. Los síntomas incluyen rigidez muscular, fiebre, cambios en el estado mental, diaforesis, taquicardia y temblor. casos muy raros de síndrome de serotonina (SS) se han reportado con clorhidrato de amitriptilina en combinación con otros fármacos que tienen una asociación reconocida con los SS. La sobredosis Las muertes se pueden producir a partir de una sobredosis con esta clase de fármacos. la ingestión de múltiples drogas (incluido el alcohol) es común en deliberada sobredosis de antidepresivos tricíclicos. A medida que la gestión es compleja y cambiante, se recomienda que el médico en contacto con un centro de toxicología para obtener información actualizada sobre el tratamiento. Los signos y síntomas de toxicidad se desarrollan rápidamente después de la sobredosis de antidepresivos tricíclicos, por lo tanto, se requiere monitoreo hospital tan pronto como sea posible. manifestaciones manifestaciones críticas de sobredosis incluyen: arritmias cardíacas, hipotensión severa, convulsiones y depresión del sistema nervioso central, incluyendo coma. Los cambios en el electrocardiograma en particular en el eje o la anchura del QRS, son clínicamente significativos indicadores de toxicidad de los antidepresivos tricíclicos. Además, un cambio del eje hacia la derecha en el complejo QRS terminales junto con un intervalo de taquicardia y sinusales prolongados QT son indicadores específicos y sensibles de primera generación sobredosis de tricíclicos. La ausencia de estos hallazgos no es excluyente. prolongación del intervalo PR, también pueden producirse cambios en la onda ST-T, taquicardia ventricular y fibrilación. Otros signos de sobredosis pueden incluir alteración de la contractilidad miocárdica, la confusión, la concentración perturbado, alucinaciones visuales transitorios, pupilas dilatadas, trastornos de la motilidad ocular, agitación, reflejos hiperactivos polirradiculoneuropatía, estupor, somnolencia, rigidez muscular, vómitos, hipotermia, hipertermia, o cualquiera de los síntomas aparecen bajo las reacciones adversas. administración Obtener un ECG e inmediatamente iniciar la monitorización cardiaca. Proteger al paciente y rsquo; s de las vías respiratorias, establecer una línea intravenosa e iniciar la descontaminación gástrica. Es necesario un mínimo de seis horas de observación con monitorización cardíaca y la observación para detectar signos de SNC o depresión respiratoria, hipotensión, arritmias cardíacas y / o bloqueos de la conducción y convulsiones. Si los signos de toxicidad se producen en cualquier momento durante el período prolongado de vigilancia que se requiere. Hay informes de casos de pacientes que sucumben a arritmias fatales tarde después de una sobredosis; estos pacientes tenían evidencia clínica de la intoxicación significativa antes de la muerte y la mayoría recibió inadecuada de descontaminación gastrointestinal. Monitorización de los niveles plasmáticos del fármaco no debe guiar el manejo del paciente. Todos los pacientes con sospecha de sobredosis de antidepresivos tricíclicos deben recibir la descontaminación gastrointestinal. Esto debe incluir, lavado gástrico gran volumen seguido de carbón activado. Si se altera la conciencia, la vía aérea debe ser asegurada antes de lavado. EMESIS está contraindicado. Un miembro de plomo máxima duración de QRS & ge; 0,10 segundos puede ser el mejor indicador de la gravedad de la sobredosis. bicarbonato de sodio intravenosa debe ser utilizado para mantener el pH del suero en el intervalo de 7,45 a 7,55. Si la respuesta pH es insuficiente, hiperventilación también puede ser utilizado. El uso concomitante de hiperventilación y bicarbonato de sodio se debe hacer con mucho cuidado, con el monitoreo del pH frecuente. Un pH & gt; 7,60 o una pCO 2 & lt; 20 mm Hg es indeseable. Las arritmias que no responden a la terapia de bicarbonato de sodio / hiperventilación puede responder a la lidocaína, fenitoína o bretilio. Tipo 1 A y 1 C antiarrítmicos generalmente están contraindicadas (por ejemplo, quinidina, disopiramida y procainamida). En casos raros, hemoperfusión puede ser beneficioso en la inestabilidad cardiovascular refractario aguda en pacientes con toxicidad aguda. Sin embargo, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, transfusiones de intercambio, y la diuresis forzada en general, han sido reportados como ineficaz en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. En los pacientes con depresión del SNC intubación temprana se recomienda debido a la posibilidad de un deterioro abrupto. Las convulsiones deben ser controlados con benzodiacepinas, o si éstos no son efectivos, otros anticonvulsivos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína). La fisostigmina no se recomienda, excepto para tratar síntomas que amenazan la vida que no han respondido a otros tratamientos, y sólo en consulta con un centro de control de envenenamiento. Psiquiátrica Seguimiento Dado que la sobredosis es a menudo deliberada, los pacientes pueden intentos de suicidio por otros medios durante la fase de recuperación. Un referido puede ser apropiado. Gestión pediátrica Los principios de gestión de sobredosis pediátricos y adultos son similares. Se recomienda encarecidamente que el médico en contacto con el centro de control de envenenamiento local para el tratamiento pediátrico específico. La amitriptilina Dosis y Administración Dosificación Oral La dosificación debe ser iniciada en un nivel bajo y se incrementa gradualmente, observando cuidadosamente la respuesta clínica y cualquier evidencia de intolerancia. La dosis inicial para adultos Para los pacientes ambulatorios, 75 mg de amitriptilina HCl al día en dosis divididas suele ser satisfactoria. Si es necesario, esto puede aumentarse a un total de 150 mg por día. Los aumentos se hacen preferiblemente en la tarde y / o dosis antes de dormir. Un efecto sedante puede ser evidente antes de que se observó el efecto antidepresivo, sino un efecto terapéutico adecuado puede llegar a tardar hasta 30 días en desarrollarse. Un método alternativo para iniciar la terapia en pacientes ambulatorios es comenzar con 50 a 100 mg de amitriptilina HCl a la hora de acostarse. Esto puede ser aumentado por 25 o 50 mg según sea necesario en la dosis de acostarse para un total de 150 mg por día. Los pacientes hospitalizados pueden requerir 100 mg al día inicialmente. Esto se puede aumentar gradualmente a 200 mg al día si es necesario. Un pequeño número de pacientes hospitalizados pueden necesitar hasta 300 mg al día. Los pacientes de edad avanzada y adolescentes En general, se recomiendan dosis más bajas para estos pacientes. Diez mg 3 veces al día con 20 mg al acostarse pueden ser satisfactorios en pacientes adolescentes y ancianos que no toleran dosis más altas. Mantenimiento La dosis de mantenimiento habitual de HCl amitriptilina es 50 a 100 mg por día. En algunos pacientes, 40 mg por día es suficiente. Para la terapia de mantenimiento, la dosis diaria total se puede administrar en una sola dosis, preferiblemente a la hora de acostarse. Cuando se ha alcanzado una mejoría satisfactoria, la dosis debe reducirse a la cantidad más baja que mantendrá el alivio de los síntomas. Es conveniente continuar la terapia de mantenimiento 3 meses o más para disminuir la posibilidad de recaída. Uso en pacientes pediátricos En vista de la falta de experiencia con el uso de este fármaco en pacientes pediátricos, no se recomienda en la actualidad para los pacientes menores de 12 años de edad. Los niveles plasmáticos Debido a la amplia variación en la absorción y distribución de los antidepresivos tricíclicos en los fluidos corporales, es difícil correlacionar directamente los niveles de plasma y el efecto terapéutico. Sin embargo, la determinación de los niveles plasmáticos puede ser útil en la identificación de pacientes que parecen tener efectos tóxicos y pueden tener niveles excesivamente altos, o aquellos en los que se sospecha la falta de absorción o incumplimiento. Debido al aumento en el tiempo de tránsito intestinal y la reducción del metabolismo hepático en pacientes de edad avanzada, los niveles plasmáticos son generalmente más altos para una dosis oral dada de clorhidrato de amitriptilina que en los pacientes más jóvenes. Los pacientes ancianos deben ser monitorizados cuidadosamente y los niveles séricos cuantitativos obtenidos según el criterio clínico. Los ajustes en la dosificación deben realizarse de acuerdo con el paciente y rsquo; s la respuesta clínica y no sobre la base de los niveles plasmáticos. 2 2 Hollister, L. E .; Monitoreo tricíclicos antidepresivos concentraciones plasmáticas. JAMA 1979; 241 (23): 2530-2533. ¿Cómo se suministra amitriptilina El clorhidrato de amitriptilina, la USP para la administración oral están disponibles como: 10 mg: de color marrón, redondos, biconvexos, comprimido recubierto con película Marcado con y ldquo; I1 y rdquo; en una cara y lisos por otro lado, y se suministra como: NDC 16729-171-10 botellas de 30 NDC 16729-171-01 botellas de 100 NDC 16729-171-17 botellas de 1.000 25 mg: de color marrón, redondos, biconvexos, comprimido recubierto con película Marcado con y ldquo; I2 y rdquo; en una cara y lisos por otro lado, y se suministra como: NDC 16729-172-10 botellas de 30 NDC 16729-172-01 botellas de 100 NDC 16729-172-17 botellas de 1.000 50 mg: de color marrón, redondos, biconvexos, comprimido recubierto con película Marcado con y ldquo; I3 y rdquo; en una cara y lisos por otro lado, y se suministra como: NDC 16729-173-10 botellas de 30 NDC 16729-173-01 botellas de 100 NDC 16729-173-17 botellas de 1.000 75 mg: de color marrón, redondos, biconvexos, comprimido recubierto con película Marcado con y ldquo; I4 y rdquo; en una cara y lisos por otro lado, y se suministra como: NDC 16729-174-10 botellas de 30 NDC 16729-174-01 botellas de 100 NDC 16729-174-17 botellas de 1.000 100 mg: de color marrón, redondos, biconvexos, comprimido recubierto con película Marcado con y ldquo; I5 y rdquo; en una cara y lisos por otro lado, y se suministra como: NDC 16729-175-10 botellas de 30 NDC 16729-175-01 botellas de 100 NDC 16729-175-17 botellas de 1.000 150 mg: de color marrón, con forma de cápsula, biconvexos, comprimidos recubiertos con película con la inscripción y ldquo; I6 y rdquo; en una cara y lisos por otro lado, y se suministra como: NDC 16729-176-10 botellas de 30 NDC 16729-176-01 botellas de 100 NDC 16729-176-17 botellas de 1.000 Almacenar a 20 y ordm; 25 y ordm; C (68 y ordm; a 77 y ordm; C) [ver Temperatura ambiente controlada USP]. Distribuir en un recipiente hermético y resistente a la luz. METABOLISMO Los estudios en humanos después de la administración oral de fármaco marcado 14-C indican que la amitriptilina es rápidamente absorbido y metabolizado. La radiactividad del plasma fue prácticamente despreciable, aunque cantidades significativas de radiactividad apareció en la orina por 4 a 6 horas y una mitad a un tercio de la droga se excretó dentro de las 24 horas. La amitriptilina se metaboliza por N-desmetilación y la hidroxilación puente en el hombre, conejo y rata. Prácticamente toda la dosis se excreta como glucurónido o conjugado sulfato de metabolitos, con poco fármaco inalterado que aparece en la orina. Otras vías metabólicas pueden estar involucrados. Referencias Ayd, terapia amitriptilina F. J. Jr. para reacciones depresivas, Psychosom. 1: 320-325, Nov.-Dic. 1960. Diamond, S. metabolización de amitriptilina humano marcado con carbono 14, Curr. Therap. Res. 7: 170-175, marzo el 1965. Dorfman, W. Las experiencias clínicas con amitriptilina (un informe preliminar), Psychosom. 1: 153-155, mayo-junio de 1960. Fallette, J. M .; Stasney, C. R. .; Mintz, A. A. envenenamiento amitriptilina trató con fisostigmina, S. Med. J. 63: 1492-1493, diciembre de 1970 (en Soc Proc..). Hollister, L. E .; En general, J. E. .; Johnson, M .; Pennington, V .; Katz, G .; Shelton, J. comparación controlada de amitriptilina, imipramina y placebo en pacientes deprimidos hospitalizados, J. Nerv. y Ment. Dis. 139: 370-375, octubre 1964. Hordern, A .; Burt, C. G .; Holt, N. F. Los estados depresivos. Un estudio farmacoterapéutico, Springfield, Illinois. Charles C. Thomas, 1965. Jenike, M. A. El tratamiento de la enfermedad afectiva en el anciano con las drogas y la terapia electroconvulsiva, J. Geriatr. Psiquiatría 1989; 22 (1) 0,77 a 112. Klerman, G. L .; Cole, J. O. Toxicology. ataques de pánico Llame a su médico para consejo médico sobre efectos secundarios. Puede reportar efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088. PANTALLA PRINCIPAL
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